若干户外运动后膝关节疼痛等症的病因及治疗
一些驴友在长期登山、徒步、越野跑等户外运动后出现会髌骨边缘、内侧或者上下极的压痛以及膝关节疼痛、胀痛、无法屈伸、打软腿等情况，这个主要是以下几个病因所致：1.髌骨软化症（又称髌骨软骨病）2.膝关节半月板损伤. 3.膝关节内脂肪垫损伤. 因为所涉原因较多，今天先就髌骨软化症和大家一起共同探讨。如果能和大家有良好互动，其他原因和治疗方法以后再来展开。转入正题
髌骨软骨病：该病症以前主要出现在青少年运动员中，根据我个人的观察本病症主要集中在16-20岁这个区间的运动员，男女性发病率差别不大。多发的项目如：举重、田径、篮排球等。户外运动中发病率不高。
主要临床体征：以髌骨边缘压痛较为常见。于伸膝位时研磨髌骨可有沙砾感、多伴疼痛。单纯髌骨软骨磨损时，多无关节积液。 如伴有髌骨软骨小骨片脱落形成“关节鼠”可继发膝关节滑膜炎而出现关节积液，此时浮髌试验阳性。病程长且治疗不当者，可有股四头肌萎缩。注意：髌骨的磨损不可逆，治疗只能缓解症状！！！请各位驴友保护好自己的膝关节。
常见病因：
1、先天性髌骨发育不良，异位髌骨及股骨髁发育异常和后天性膝关节外伤（膝关节内、外翻、胫骨外旋等）均可使髌骨也股骨髁位置关系发生改变，在膝关节运动过程中髌骨和股骨滑车间运动轨迹发生改变，成为髌骨软骨慢性损伤的基础。
2、股骨髁与髌骨骨面过度摩擦或撞击增加髌股关节的磨损，如举重运动员深蹲上挺动作、篮排球运动员下蹲起跳和急停、自行车运动员的蹬踏动作、登山运动快速跑跳下山等均是本病的常见原因。
3、髌骨软骨营养不良。髌骨软骨的营养主要来自膝关节的关节滑液，某些原因所致滑液分泌减少或者成分异常，可使髌骨在轻微外力作用下而产生退行变。
户外运动所致髌骨软骨病中，以原因2常见。
常用检查方法：以下介绍两个简单易操作的方法，器械检查略过，如果有需要探讨共同学习的可以跟帖讨论共同进步。
1. 髌骨压痛试验：患者硬床伸膝位平躺，医者立于患者患侧（疼痛膝关节一侧），一手拇指向外/内平推患侧髌骨，另一手拇指指腹向内上/外上上压髌骨内侧缘。如果患者感觉疼痛（注意区分压迫所致皮肤疼和髌骨骨面疼痛），哈哈，那么恭喜你—你可能中奖了！
2. 髌骨研磨试验：同上体位，医者一手握拳或者平伸手背向上垫于患者患膝腘窝处（目的填满腘窝和床面之间的空隙，为进一步检查做铺垫），另一手手掌按于患膝髌骨上向下加压（目的是使髌骨内侧面触碰股骨髁和胫骨平台）并上下推动或做研磨运动。髌骨软化症如果能体会到沙砾感且病人痛剧，那么恭喜你—你十之八九已经中大奖了！哈哈
顺带提一下髌骨软化症，确诊率最高的检查方法是膝关节镜探查术，其可以明确关节软骨是否有病变以及累及范围，明确髌骨软化病变程度。但是因其创伤较大，一般不做推荐，其主要用于重症患者髌骨软骨修复、膝关节关节鼠摘除等。其能较好地区别诊断髌骨软化症与疑难患者的膝前疼痛为特点的疾病。X线诊断早期无意义，晚期可见髌骨半圆骨赘形成或髌股关节面不光滑平整以及髌股关节间隙狭窄。放射性核素骨显象检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，对该病有早期诊断意义。
病因病理：以下绿色文字摘自《实用运动医学》—曲绵域编著。
髌骨的滑行轨迹
膝关节屈伸过程伴有胫骨轻度旋转，膝屈曲时小腿内旋，膝伸直时小腿外旋。与此相应，在膝屈曲时，髌骨在股骨滑车上由外上向内下滑行；当膝关节伸直时，髌骨在股骨滑车上由内下向外上滑行。这种膝关节屈伸旋转与髌骨运动之间是协调的。但在某些运动项目因特殊技术要求，膝关节反复由屈曲位突然旋转伸直，就会造成髌股关节面间不合槽运动而发生磨损。
髌骨软骨病发病原因,概括起来有以下几种：
（1）直接外伤说：急性或慢性创伤可能直接撞击软骨，破坏软骨中胶原纤维网状拱形结构。Chri**an多年研究发现，软骨受到创伤撞击后2h内，软骨内游离花生四烯酸浓度可增加4倍。其产物转变成前列腺素E-2，刺激AMP循环，释放出组织蛋白激酶，破坏软骨基质中硫酸软骨素与蛋白质结合的链，使软骨基质丢失导致软骨软化等一系列破坏软骨的恶性循环。
（2）年龄说：Henine等认为，该病随年龄的增长而增加，因而可能与内分泌有关。寺山和雄等认为，老年动脉硬化，局部血运不足，是引起该病的原因。
（3）营养障碍说：Hissch等认为，正常软骨的弹力及软骨不断被挤压而产生的唧筒作用，是软骨获得营养的重要机制。如软骨持续受压，可破坏原有的弹性并影响营养的摄入，导致致骨变性。Sundt认为，滑膜受伤分泌出不正常滑液，是影响软骨营养的重要原因。
（4）软骨溶解说：Lack认为，滑膜受伤后渗透压发生改变，血液中的血纤维蛋白溶酶可更多的进入滑液，其活性增高，从而溶解软骨，使软骨中的硫酸软骨素含量降低，软骨变性失去弹性。也有人认为，外伤使滑膜及软骨中的溶酶体膜破坏，释放出组织蛋白酶，将软骨基质中的蛋白粘多糖破坏溶解。
（5）外伤与劳损：曲绵域等从临床资料分析和动物实验研究结果，认为主要是局部外伤与劳损所致。
此外，髌骨高位或低位、膝的Q角异常、髌骨或股骨发育异常等髌股关节不稳症，易引起髌骨软骨病，应引起人们重视。
损伤机制
部分病例由一次扭撞伤所致，多数病例由劳损所致，其主要机制是膝于半蹲位，反复屈伸扭转，引起髌骨与股骨相应关节之间产生异常错动、撞击、捻转磨擦所致。其理由是根据髌骨的解剖生理及动力学特点。受伤机制与运动项目的技术特点有着明显的关系；患者有半蹲痛、上下楼梯痛、起跳与急停时痛等主诉症状。
临床分型
第一型（轻型）：膝不痛，只在训练中膝软，但不影响运动机能。检查时只有髌骨内侧压痛，或于髌骨的内或外下极有压痛感。此类病人多不就医，有时可以自愈，可以参加正规训练。
第二型（中型）：走路不痛，上下楼或半蹲痛，准备活动后膝不痛，或某几个动作痛，运动后症状加重，休息后减轻，检查时有髌骨压痛及指压痛明显，有时有轻度关节积液。
第三型（重型）：走路也痛。
治疗方法：
保守治疗
1.推拿（按摩）和理疗 按摩膝关节周围的主要穴位、放松股四头肌、按压滑膜关节间隙，刮、揉髌骨周围痛点等。蜡疗、超短波及微波等理疗对该症有一定效果。
2.活血化瘀中药外敷红花、生草乌、归尾、桃仁、生川乌、自然铜、马钱子、甘草各30g，生姜5片。用白酒浸泡1周后，取药酒将6层纱布垫滴湿后局部湿敷或直流电导入，有良好效果。
药物注射关节腔内注射醋酸去炎舒松或康宁克痛注射液，每周1次，3周为一疗程，效果较好。
3.针灸疗法一般采用阿是穴，循经与邻近取穴的方法，根据病情采用针刺、电针或艾灸、激光灸疗等。
手术疗法
长期保守治疗无效，症状反而加重，或有游离体绞锁症状，或合并膝关节其他损伤者，可考虑手术治疗。
预防
轻型患者可以正常参与户外活动，但应注意劳逸结合。中型患者应避免或停止大运动量高强度的户外运动，一般低强度户外活动可酌情参加。重型患者应停止户外活动，积极求诊治疗并做体疗。
1. 股四头肌力量练习：在不加重髌骨症状的条件下，加强股四头肌静力练习。主要锻炼方法—静蹲。具体方法：患者双腿分开，双脚之间的距离比肩膀略宽，身体保持直立位，小腿垂直地面勿向前倾，双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者髌骨疼痛程度和下肢肌肉力量不同有所区别，并非像网上所说一定需要135°。如果患者髌骨疼痛程度较轻且下肢力量好，下蹲角度可适当减小（蹲的深一点的意思）。如果患者髌骨疼痛程度较重，则双膝轻度弯曲即可。随着锻炼的不断深入，股四头肌力量的增加，髌骨疼痛程度的减轻，下蹲角度可不断调整。患者在下蹲时因髌骨和股骨髁之间的挤压多会有致痛角度，练习静蹲时需要避开致痛角度。注意：并非像网上所说的“如果蹲到30度疼，可以继续向下蹲到60度避开30度的疼痛角度，反之亦然”，正确方法应该是—下蹲到一定角度后当膝关节出现疼痛后，稍微起身至不痛角度！因为随着下蹲角度的变小（大腿后侧与小腿后侧的夹角），髌骨所承受的压力在一个角度范围内会不断增加（髌骨内侧和股骨髁之间的挤压），而人在静蹲时膝关节是有轻微运动而非绝对静止的。在到达致痛角度的时候，如果继续深蹲，髌骨承受压力会随之增大，虽然避开了髌骨损伤部位，但是可能会对髌骨内侧未损伤部位造成影响而致伤。下蹲持续时间有个体差异，以到大腿肌肉酸胀、热胀为宜。两次下蹲之间可休息一分钟。可根据自己的身体状况决定练习的次数和时间，随着练习的深入时一次下蹲持续时间可不断加长。另：如果按照上述方法锻炼仍有困难，可选择靠墙静蹲，上身靠墙通过靠墙摩擦力的改变调整膝关节所受上身重力。具体方法同上。如果有同时伴有腰痛但可不靠墙练习患者，可尝试可尝试在背部和墙之间垫一瑞士球，附带练习核心力量，或许对腰痛症状缓解能起到一定作用（髌骨软化轻症患者可尝试）。
2.从事户外运动时使用护膝（酌情并非所有人都适合，个人不认同护膝对所有人髌骨软化有确切预防作用，不要上商家的当，没毛病被忽悠买个护膝预防什么病）。
3.大量或高强度运动后的冰敷：这个很重要！！！在有条件的情况下强烈建议大运动量或高强度运动后使用冰敷。操作方法：大号保鲜袋（塑料袋或者垃圾袋都可以）2个相套（防止漏水），装碎冰，加水少许（冰水混合物温度较为稳定不易冻伤且可以使冰包和膝关节皮肤更加贴合），放在膝关节上。用围巾或衣服包绕。条件允许可全膝冰敷。通常冰敷时间20-30分钟（这个还是个人根据情况自定吧，冰坏了我可担不起责任 哈哈） 不管什么级别的住宿点，都几乎爆满，需要至少提前三天预订， 时间尽量不要在法定节假日、周末，
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